SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama	:		
Tempat Lahir	:		
Umur / Tanggal Lahir	:		
Jenis Kelamin	:		
Kebangsaan	:		
Alamat	:		
Agama	:		
Pekerjaan	:		
Nomor Induk Kependudukan	:		

	Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena bersalah melakukan tindak pidana.
	Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai ...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................
	Dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar maka saya bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.

	Malang, ............................................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

..........................................................